Tabela de repasse de convênio por operadora: como funciona (e como montar a sua)

1. Resposta curta: não existe "a" tabela de repasse de convênio

Três frases resumem o tema, e as três são verificáveis na legislação e no padrão oficial:

1. Não existe tabela nacional de valores pagos ao prestador. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) padroniza a troca de informação e o rol de cobertura — não fixa quanto a operadora paga por uma sessão de terapia, uma consulta ou uma limpeza.
2. O valor é contratual. A Lei nº 9.656/1998, no art. 17-A (incluído pela Lei nº 13.003/2014), exige contrato escrito entre operadora e prestador, e lista como cláusula obrigatória a "definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados".
3. O padrão TISS/TUSS organiza o "idioma", não o preço. O código TUSS identifica o procedimento na guia; quem define o valor daquele código para a sua clínica é o seu contrato — e ele pode ser diferente do contrato da clínica da esquina.

2. Por que cada operadora tem a sua própria tabela

A saúde suplementar brasileira é construída sobre negociação bilateral entre operadora e prestador. A lei define o procedimento (contrato escrito, cláusulas mínimas, reajuste anual) e deixa os valores para a negociação entre as partes. Na prática, isso gera quatro variáveis que fazem a "tabela" mudar de clínica para clínica:

• Porte e especialidade do prestador — uma clínica multidisciplinar com vários profissionais e volume alto negocia diferente de um consultório individual.
• Região — operadoras com rede regional tendem a trabalhar com referências de custo locais; o mesmo código pode ter valores distintos em praças diferentes.
• Mix de procedimentos — quanto mais procedimentos de maior complexidade no contrato, mais o conjunto é renegociado.
• Momento da negociação — entrada na rede, renovação, reajuste anual e revisão de glosas mudam a tabela ao longo do tempo. Sem data de vigência registrada, a comparação com o mês anterior vira adivinhação.

É também por isso que páginas que prometem "tabela de repasse Unimed", "tabela Bradesco Saúde" ou "tabela Amil completa" normalmente entregam algo diferente do que o nome sugere: o que circula publicamente são tabelas de preço de mensalidade para o beneficiário ou manuais de relacionamento com prestadores — não a sua tabela de remuneração. Vale conferir com desconfiança qualquer planilha apresentada como "a tabela oficial" de uma operadora.

3. As quatro coisas diferentes que todo mundo chama de "tabela"

Boa parte da confusão nasce de quatro conceitos distintos que circulam com o mesmo nome. Separar os quatro resolve metade dos problemas de conferência:

A guia de faturamento TISS cobre em detalhe o lado operacional da troca de informações. Aqui o foco é o outro lado: quanto cada código vale para a sua clínica e como conferir o que entrou.

4. O que a TUSS padroniza (e por que isso importa para o seu repasse)

Segundo a ANS, a TISS foi estabelecida como padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde entre os agentes da saúde suplementar. A versão vigente do Componente Organizacional é a de setembro de 2026 (identificada por 202609). Dentro do padrão, as terminologias TUSS mais usadas no dia a dia de uma clínica são:

Dois pontos práticos que costumam passar batido:

• A TUSS 22 não é específica por profissão, exceto quando o próprio procedimento especifica. Isso é o que permite a mesma lógica de faturamento funcionar em clínica multidisciplinar — cada profissional cobra o código correspondente ao que executou.
• O código TUSS é para a troca entre operadora e prestador. A ANS é explícita: o estabelecimento não pode exigir que o beneficiário informe o código TUSS para realizar consultas, exames ou procedimentos.

5. Tabela própria da operadora: os códigos 00, 90 e 98

Quando a operadora precisa cobrar algo que não existe na TUSS, ela usa uma tabela própria. O Componente Organizacional do Padrão TISS (itens 110 a 117, com base na Resolução Normativa nº 501) define as regras:

• É facultado à operadora criar código próprio para um termo que não consta nas terminologias de procedimentos, medicamentos, materiais/OPME e diárias/taxas/gases medicinais.
• As tabelas próprias são identificadas como 00 (tabela própria das operadoras), 90 (pacotes de odontologia) e 98 (pacotes, em geral).
• Ao criar o código, a operadora deve solicitar à ANS a inclusão do termo na TUSS. E é vedado manter vigente, em tabela própria, um código para termo que já existe na TUSS depois do prazo de implantação.
• O código criado em tabela própria tem, no máximo, 10 caracteres.

Se a sua clínica já mapeou os códigos que usa por operadora, o próximo passo natural é entender o lado financeiro da conta — o guia de como calcular repasse de convênio na odontologia detalha três modelos de cálculo com exemplos.

6. O que o seu contrato é obrigado a dizer (art. 17-A)

A Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 13.003/2014, determina que as condições de prestação de serviços são reguladas por contrato escrito entre operadora e prestador — e que esse contrato deve definir, obrigatoriamente, as cláusulas abaixo. Vale usar esta lista como checklist na próxima leitura do seu contrato:

A lei ainda fixa dois detalhes de calendário: o reajuste é anual e deve ocorrer em até 90 dias contados do início de cada ano-calendário (§ 3º) — vencido esse prazo, a ANS define o índice quando for o caso (§ 4º). E prevê que a ANS publique normas regulamentares sobre o tema (§ 6º).

Há outro direito do prestador que ajuda em negociação: a lei veda a imposição de contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional (art. 18, III). A clínica pode — e costuma ser saudável — manter relação com várias operadoras e comparar as condições de cada uma.

7. Modelos de remuneração: as formas de pagamento que mudam a conta

Além do valor, o modelo de remuneração muda o resultado. O Padrão TISS trata o assunto na seção de regras para envio de dados à ANS ("Modelos de remuneração entre operadoras e prestadores, relativos aos eventos de atenção à saúde") e classifica os modelos em sete grupos (itens 217 e 218 do Componente Organizacional), além de manter terminologia própria no Componente de Representação de Conceitos em Saúde (Tabela 79, Modelo de Remuneração entre Operadoras e Prestadores, e Tabela 78, Tipo de Pagamento). Os sete grupos oficiais são:

Note que o modelo pode ser diferente do que a sua equipe imagina — e que o próprio Padrão TISS distingue o modelo (como o recurso é alocado) da forma de pagamento (por tabela, pacote ou outra). Antes de discutir valores, confirme no contrato qual é o modelo, qual é a unidade de remuneração (procedimento, sessão, mês, ciclo, beneficiário) e como ele é reportado no demonstrativo. Sem esse alinhamento, qualquer conferência vira discussão de opinião.

8. Os 9 campos que a sua tabela de repasse por operadora precisa ter

Uma tabela interna útil não precisa ser sofisticada — precisa ser conferível. Estes campos resolvem a maior parte das dúvidas mensais:

9. Valor de tabela não é valor recebido: o papel da glosa

Entre o que foi faturado e o que entrou existe um passo intermediário: a análise da fatura pela operadora. No Padrão TISS, as mensagens de glosa e negativa têm terminologia própria (TUSS 38) — ou seja, a glosa é parte padronizada do processo, não um acidente. Por isso a conferência mensal precisa comparar três valores, não dois:

1. Faturado — o que a clínica cobrou (guias/TISS enviados);
2. Processado — o que a operadora aceitou, com os códigos de glosa/negativa aplicados;
3. Pago — o que foi efetivamente depositado, na data efetiva.

A diferença entre o primeiro e o segundo é o que precisa ser auditado. Glosa recorrente no mesmo código costuma indicar problema de processo (documentação, autorização vencida, código incompatível), não de "azar" — e é exatamente o tipo de padrão que um checklist de auditoria de convênios ajuda a flagrar. Quando o tema é psicologia, o guia de como reduzir glosa de convênio aprofunda as causas mais comuns.

10. Passo a passo: como montar a sua tabela de repasse por operadora

1. Reúna os contratos e aditivos de todas as operadoras com que a clínica tem relação — inclusive os antigos, que ainda podem estar em vigor.
2. Extraia as cláusulas do art. 17-A, § 2º (valores, reajuste, prazos de faturamento e pagamento, autorizações). Se alguma não existir no contrato, registre como pendência de negociação.
3. Liste os códigos que a clínica realmente usa por especialidade. Trabalhe com o que aparece no dia a dia; a TUSS 22 tem milhares de códigos e a sua clínica usa uma fração deles.
4. Monte a tabela por operadora com os 9 campos da seção 8 — uma linha por código.
5. Registre o valor negociado ao lado do valor de referência. É esse par que mostra o desconto real e serve de base para reajuste.
6. Defina a regra de repasse ao profissional por código ou por grupo de procedimentos e deixe-a escrita (contrato, aditivo ou política interna assinada).
7. Confira ao menos uma competência completa — faturado × processado × pago — antes de considerar a tabela confiável. Só depois automatize.

11. Exemplo ilustrativo de fechamento mensal

Os números abaixo são um exemplo aritmético ilustrativo (não são dados de cliente nem valores de mercado): servem para mostrar como uma diferença pequena na base de cálculo vira dinheiro no fim do mês.

O mesmo raciocínio vale para rateio de material e para pacotes fechados. Quando o convênio é de outra especialidade, os guias específicos ajudam: repasse em fisioterapia, em fonoaudiologia, para psicólogos e em odontologia.

12. Como calcular o repasse ao profissional a partir da tabela

Com a tabela por operadora montada, calcular o repasse fica direto. Os três modelos mais usados:

• Percentual sobre o efetivamente recebido — o mais defensável quando o convênio glosa: repasse = valor recebido × percentual acordado.
• Valor fixo por procedimento — previsível para o profissional, mas exige que o valor fixo caiba dentro do recebido médio daquele código, considerando glosa.
• Misto — um piso fixo mais um percentual sobre o excedente; bom para equilibrar previsibilidade e valorização de procedimentos mais complexos.

Duas regras evitam conflito recorrente: (1) a base de cálculo (faturado, processado ou recebido) precisa estar escrita e aceita pelo profissional; (2) o profissional deve conseguir ver o demonstrativo do seu repasse com os códigos e as glosas que o afetaram. Transparência aqui é menos sobre confiança e mais sobre reduzir retrabalho de conferência todo mês. Os guias de convênios e repasses em clínica ABA e de repasses em fisioterapia trazem variações específicas desses cálculos.

13. Seis erros comuns na leitura da tabela de repasse

1. Assumir que existe uma tabela nacional e comparar a sua clínica com a de outra cidade. O que vale é o contrato.
2. Confundir TUSS com preço. A TUSS identifica o procedimento; o valor é negociado.
3. Não registrar a vigência da tabela. Sem data, qualquer reajuste passado fica invisível e a conferência retroativa, impossível.
4. Calcular repasse sobre o faturado, ignorando glosa — como no exemplo da seção 11.
5. Não acompanhar glosa por código. Glosa repetida no mesmo código é problema de processo, e tende a se repetir nos meses seguintes.
6. Deixar a tabela só em planilha local. Quando a recepção, o faturamento e o financeiro usam versões diferentes, a divergência aparece justo no fechamento. Sobre esse ponto, o comparativo planilha de controle financeiro para clínica é útil.

Negociar valores é outra frente — e tem método. As estratégias que mais movem a tabela (volume, exclusividade de agenda, qualidade de documentação e histórico de glosa baixo) estão detalhadas no guia de negociação com convênios de saúde.

14. Checklist de conferência mensal

• ✅ Todas as operadoras ativas têm tabela registrada, com data de vigência
• ✅ Os códigos usados no mês existem na tabela (TUSS ou código próprio 00/90/98)
• ✅ O demonstrativo da operadora foi conferido contra as guias enviadas
• ✅ As glosas foram classificadas por código e motivo (TUSS 38)
• ✅ O valor pago confere com o valor processado, por competência
• ✅ O repasse ao profissional foi calculado sobre a base definida em contrato
• ✅ Cada profissional tem demonstrativo próprio, com códigos e glosas
• ✅ O prazo contratual de pagamento foi respeitado (art. 17-A, § 2º, II)
• ✅ O fluxo de caixa considera o intervalo entre faturar e receber
• ✅ Há histórico de pelo menos um reajuste anual registrado (§ 3º)

Se o seu fechamento depende de alguém lembrar de conferir cada etapa, o risco já existe — e o guia de organização de repasses em clínica multidisciplinar mostra como estruturar o processo antes de automatizá-lo.

15. Como a CM Gestão trata convênios e repasses

A CM Gestão é uma plataforma brasileira de gestão para clínicas, consultórios e estúdios. No módulo de convênios e repasses, ela centraliza o que este artigo descreve: guias e faturamento, repasse por profissional e comissões automáticas, integrados a agenda, prontuário eletrônico (com assinatura digital e preenchimento pelo profissional), financeiro (contas a pagar e a receber, fluxo de caixa, conciliação e NFS-e) e WhatsApp nativo com confirmação, lembrete, remarcação e cancelamento. A terminologia é adaptativa: o sistema fala a linguagem do seu nicho (paciente, aluno, cliente).

Sobre privacidade, o limite é explícito: a assistente de IA da CM Gestão apoia a operação e a gestão da clínica e dúvidas sobre o sistema — ela não acessa dados clínicos nem de pacientes e não substitui o profissional de saúde. O prontuário é preenchido pelo profissional.

Sem contrato de fidelidade: o cancelamento é a qualquer momento, sem multa. Se o gargalo da sua clínica hoje é conciliar convênio, glosa e repasse no mesmo fechamento, vale ver isso funcionando com os seus números — o comparativo entre planilha e sistema ajuda a decidir o momento da migração.

16. Perguntas frequentes

Existe uma tabela de repasse de convênio única, igual para todas as operadoras?

Não. A ANS padroniza a troca de informação (Padrão TISS) e define o rol de cobertura, mas não fixa o valor pago ao prestador. Os valores são definidos no contrato escrito entre a operadora e cada prestador, conforme o art. 17-A da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 13.003/2014.

Onde encontro a tabela de repasse da minha operadora?

No seu contrato (e nos aditivos) com aquela operadora — a cláusula do art. 17-A, § 2º, II deve definir os valores, o reajuste e os prazos de faturamento e pagamento. O que circula publicamente costuma ser tabela de mensalidade para beneficiário ou manual de relacionamento com prestador, não a sua tabela de remuneração.

Qual é o prazo que a operadora tem para pagar?

O prazo é o do seu contrato. A lei exige que o contrato estabeleça os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento (art. 17-A, § 2º, II) e que o reajuste seja anual, em até 90 dias contados do início de cada ano-calendário (art. 17-A, § 3º). Por isso o controle precisa guardar o prazo por contrato, e não assumir um número único para todas as operadoras.

A TUSS define quanto eu vou receber?

Não. A TUSS padroniza os códigos de procedimentos, materiais, medicamentos, diárias e mensagens usados na troca de informações. A TUSS 22 reúne mais de 5.964 procedimentos e, para procedimentos médicos, tem como base a CBHPM da Associação Médica Brasileira; os odontológicos vêm da CBHPO. O valor pago continua sendo o negociado em contrato.

O que é a tabela própria da operadora (códigos 00, 90 e 98)?

É a tabela em que a operadora cria códigos para termos que não constam nas terminologias do Padrão TISS. As tabelas próprias são identificadas como 00 (operadora), 90 (pacotes de odontologia) e 98 (pacotes). Pela Resolução Normativa nº 501, ao criar o código a operadora deve solicitar à ANS a inclusão do termo na TUSS, e é vedado manter vigente código próprio para termo que já existe na TUSS após o prazo de implantação.

Posso recusar atendimento porque a operadora não tem o código?

A alegação de ausência de código não autoriza barrar o atendimento: o Padrão TISS (Componente Organizacional, item 117) define como infração, passível de penalidade, negar, condicionar ou postergar atendimento, fornecimento de item ou reembolso sob essa alegação. Vale registrar o caso por escrito e, quando recorrente, tratar como tema de negociação contratual.

Fontes consultadas